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1

請問您的年齡? *

2

請問您的「BMI值」位於哪個區間呢? *

3

您是否有抽菸的習慣? *

4

您的抽菸頻率為何? *

5

您的運動頻率為何? *

6

您每週吃多少高油脂食物及高膽固醇食物? *

7

您每週吃多少水果與蔬菜? *

8

請問您的性別? *

9

請問您的腰圍? *

10

請問您的腰圍? *

11

是否有高血脂? *

12

是否經常有心律不整? *

13

最近二個月內胸部是否有發生不適? *

14

若胸部發生不適,持續多久? *

15

胸部不適的感覺時,下列症狀包含幾項: 壓迫感、悶疼、刺痛、心悸、喉緊、冒汗、喘氣、頭暈、牙齒酸麻 *

16

是否有心臟方面的疾病? *

17

家族血親中是否曾有罹患腦中風、冠狀動脈疾病、高血壓或糖尿病等疾病 *