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1

請問您的年齡? *

2

請問您的「BMI值」位於哪個區間呢? *

3

您是否有抽菸的習慣? *

4

您的抽菸頻率為何? *

5

您的運動頻率為何? *

6

您每週吃多少高油脂食物及高膽固醇食物? *

7

您每週吃多少水果與蔬菜? *

8

請問您的性別? *

9

請問您的腰圍? *

10

請問您的腰圍? *

11

您是否有出現痛經、月經不規則等婦科問題? *

12

您最近皮膚是否出現了很多黃斑、面色發黃、色斑? *

13

您最近是否容易感到情緒不穩? *

14

您最近乳房是否出現脹痛情形? *

15

您最近是否有出現頭髮脫落情形? *

16

您是否感到疲勞倦怠:即使睡了一覺剛醒來,還是全身疲憊,提不起精神? *

17

您是否感到記憶力衰退:不過幾天前才做的事,怎麼想就是想不起來? *