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1

請問您的性別? *

2

請問您的年齡? *

3

您最近是否經常感到緊張,覺得工作總是做不完? *

4

您最近是否老是睡不好,常常失眠或睡眠品質不佳? *

5

您最近是否經常有情緒低落、焦慮、煩躁的情況? *

6

您最近是否經常忘東忘西、變得很健忘? *

7

您最近是否經常覺得胃口不好?或胃口特別好? *

8

您最近六個月內是否生病不只一次了? *

9

您最近是否經常覺得很累,假日都在睡覺? *

10

您最近是否經常覺得頭痛、腰痠背痛? *

11

您最近是否經常意見和別人不同? *

12

您最近是否注意力經常難以集中? *

13

您最近是否經常覺得未來充滿不確定感?恐懼感? *

14

有人說您最近氣色不太好嗎? *