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1

請問您的年齡? *

2

請問您的「BMI值」位於哪個區間呢? *

3

您是否有抽菸的習慣? *

4

您的抽菸頻率為何? *

5

您的運動頻率為何? *

6

您每週吃多少高油脂食物及高膽固醇食物? *

7

您每週吃多少水果與蔬菜? *

8

請問您的性別? *

9

請問您的腰圍? *

10

請問您的腰圍? *

11

請問日常平均血壓? *

12

是否有糖尿病或高血脂? *

13

有沒有在服用控制高血壓的藥? *

14

是否有過中風或輕微中風? *

15

是否經常性偏頭痛? *

16

請問您感覺自己的生活壓力? *

17

家族血親中是否曾有罹患腦中風、冠狀動脈疾病、高血壓或糖尿病等疾病 *