01/20
1

請問您的年齡? *

2

請問您的「BMI值」位於哪個區間呢? *

3

您是否有抽菸的習慣? *

4

您的抽菸頻率為何? *

5

您的運動頻率為何? *

6

您每週吃多少高油脂食物及高膽固醇食物? *

7

您每週吃多少水果與蔬菜? *

8

請問您的性別? *

9

請問您的腰圍? *

10

請問您的腰圍? *

11

您近三個月內體重是否有明顯增減? *

12

您是否經常外食? *

13

您是否有飲食習慣改變? *

14

您是否經常感到腹脹或腹痛? *

15

您是否有解血便情形? *

16

您是否經常有噁心感? *

17

您近三個月是否有排便習慣改變? *

18

您是否有背部痠痛情形發生? *

19

您是否一天吃不到3碗青菜? *

20

您是否每天吃不到2份以上的水果 (如:1顆小蘋果為1份)? *